Autor: Joan Antoni Guzmán Bernal, fisioterapeuta, coordinador del Servei de Rehabilitació Física de la Fundació Hospitalàries Martorell
L’espatlla dolorosa hemiplègica constitueix una de les complicacions més prevalents després d’un ictus. La seva aparició cursa amb dolor persistent i limitació funcional. El dolor comporta una menor participació en els programes de neurorehabilitació, amb el consegüent pitjor pronòstic de recuperació funcional. L’etiologia és multifactorial i combina alteracions neurològiques i biomecàniques, fet que exigeix -a més d’estratègies de prevenció- un abordatge diagnòstic i terapèutic precoç, individualitzat i basat en l’evidència.
L’espatlla dolorosa hemiplègica (EDH) és una de les complicacions més freqüents després d’un ictus. La incidència varia segons els estudis (entre el 34% i el 84%). Ocasionalment, pot aparèixer de manera precoç durant les dues primeres setmanes, però la forma més típica és al cap de 2-3 mesos.
La seva aparició comporta, a més del dolor, una limitació en les activitats de la vida diària i en la participació en programes específics de neurorehabilitació. Tot plegat determina un pitjor resultat funcional.
Els factors de risc, a més de la disminució del moviment voluntari, inclouen: disminució de la propiocepció i de la sensibilitat tàctil, heminegligència, espasticitat, limitació del rang de moviment en rotació externa i abducció de l’espatlla, presència de punts gallet miofascials, lesions de teixits tous i retard en l’inici de la rehabilitació.
Causes del dolor a l’espatlla hemiplègica
- Subluxació de l’espatlla
La subluxació s’associa al dolor, però no tots els pacients amb subluxació presenten dolor. La relació causal continua sent controvertida.
- Espasticitat
Després d’un ictus pot alterar-se l’equilibri muscular, predominant els grups afectats per espasticitat. El to flexor domina a les extremitats superiors, provocant retracció i depressió de l’escàpula, així com rotació interna i adducció de l’espatlla (subescapular, pectoral major, rodó major i dorsal ample). La implicació del subescapular i del pectoral major és especialment rellevant.
L’espasticitat del subescapular limita l’abducció, la flexió i la rotació externa. Diversos autors assenyalen que la limitació de la rotació externa és el factor que més es correlaciona amb l’EDH.
- Alteracions del maneguet dels rotadors
El dolor d’espatlla s’associa sovint a alteracions d’aquest grup muscular en la població general, i també en pacients amb EDH. En la fase flàccida precoç, els teixits que envolten l’articulació glenohumeral són especialment vulnerables a traumatismes per tracció, moviments passius incorrectes o efectes de la gravetat, que poden contribuir a esquinços.
- Alteracions sensitives
L’hemiplegia pot associar-se a dèficits de sensibilitat tàctil, dolorosa, tèrmica o propioceptiva.
- Antecedents previs de dolor d’espatlla
Haver patit dolor abans de l’ictus augmenta el risc.
Prevenció i tractament
Habitualment, s’utilitzen diversos enfocaments terapèutics i preventius de manera combinada.
Tractament no farmacològic
La rehabilitació i l’exercici terapèutic són la base del tractament.
- Posicionament adequat: la postura més recomanada és en abducció, rotació externa i flexió de l’espatlla.
- Dispositius de suport: safates de falda, reposabraços adequats i, en moments puntuals, alguns tipus de cabestrell. L’evidència indica que els cabestrells no prevenen l’EDH.
- Exercicis passius i actius diaris: essencials per al control de l’espasticitat i el dolor.
- Evitar exercicis de politges per sobre del cap, ja que poden agreujar el dolor.
- Prioritzar moviments suaus i controlats, especialment la rotació externa, que s’associa a millores del dolor.
- Terapia d’estimulació sensorial per millorar la consciència del costat afectat.
- NMES (estimulació elèctrica neuromuscular): pot reduir significativament el dolor quan s’aplica al deltoide i supraespinós.
- Teràpia robòtica: mostra eficàcia en reduir el dolor i millorar la funcionalitat.
- Ones de xoc: alternativa no invasiva per reduir espasticitat, dolor i millorar el rang de moviment.
- Neuromodulació percutània del nervi axil·lar o supraescapular.
- Educació a pacients i cuidadors sobre manipulació adequada i importància de la intervenció precoç.
Tractament farmacològic i intervencionista
- Analgèsics simples, AINE i relaxants musculars per al dolor agut.
- Infiltracions intraarticulars o subacromials de corticoides (alleujament a curt termini).
- Toxina botulínica per al dolor associat a espasticitat.
- Bloqueig del nervi supraescapular: eficaç en dolor nociceptiu i neuropàtic, amb bons resultats i seguretat.
Conclusions
El maneig del dolor d’espatlla hemiplègica ha de ser multimodal, individualitzat i basat en una valoració etiològica precisa. Cal combinar estratègies preventives, rehabilitació, modalitats físiques, tractament farmacològic i procediments intervencionistes segons la causa predominant i la resposta clínica.
La valoració pot ser complexa en pacients amb alteracions cognitives o del llenguatge, fet que requereix eines adaptades i observació clínica acurada.
L’evidència actual indica que la intervenció precoç i les teràpies conservadores poden reduir la incidència i gravetat del dolor, millorant la qualitat de vida i la recuperació.
La varietat de tècniques utilitzades respon a la diversitat de causes possibles. Cada pacient pot presentar més d’un mecanisme implicat, i el tractament ha d’adaptar-se a cada cas.
Persisteix la necessitat de protocols estandarditzats i estudis de qualitat que ajudin a definir les millors estratègies segons el tipus de dolor, l’etapa de recuperació i les característiques individuals.
La clau en l’abordatge de l’EDH és identificar els factors neurològics i biomecànics que provoquen el dolor i proposar un pla terapèutic orientat a corregir-los, a més del tractament simptomàtic.
Article original: Hombro doloroso hemipléjico – Red de Daño Cerebral y Neurorrehabilitación.