Es pot predir la recuperació funcional després d’un ictus?

Autor: Juan Antonio Guzmán

El pronòstic funcional després d’un ictus continua sent un dels aspectes més complexos i rellevants de la neurorehabilitació. Tot i que el coneixement actual ha permès identificar múltiples variables associades a l’evolució clínica, encara no existeix un model capaç de predir amb precisió i de manera individual el grau de recuperació d’una persona.

No obstant això, l’evidència científica disponible indica que la rehabilitació neurològica segueix un patró temporal relativament constant -amb una fase inicial de més velocitat de canvi i una progressiva desacceleració posterior-. El resultat final depèn de la interacció entre factors biològics, funcionals, cognitius, conductuals i contextuals. Aquest article revisa els principals factors pronòstics descrits en la literatura i analitza la seva utilitat a l’hora d’estimar la recuperació funcional, orientar objectius terapèutics i facilitar una informació clínica rigorosa i realista al pacient i el seu entorn.

L’accident cerebrovascular (ACV) o ictus representa la segona causa de mort i la primera causa de discapacitat permanent en l’edat adulta.

Al cap de sis mesos de l’ictus, el 26,1% dels pacients han mort, el 41,5% són independents i el 32,4% són dependents, estimant-se de forma global que entre els supervivents de l’ictus el 44% queden amb una dependència funcional.

La rehabilitació d’aquests pacients és el tractament prioritari un cop passada la fase aguda, i una de les preocupacions majors de les persones que han patit un ictus i dels seus familiars és el grau de recuperació que experimentarà.

Durant els darrers anys s’han intentat establir quins factors són predictors de la recuperació de les activitats bàsiques de la vida diària i de la marxa per intentar establir fites realistes.

Factors predictors

S’han descrit més de 150 variables amb presumible valor pronòstic, però a dia d’avui no existeix un indicador que permeti establir l’evolució d’una manera encertada, sinó que només podem formular una estimació més o menys correcta.

Com ja s’ha esmentat, rarament la recuperació serà igual al 100%. Tot i que és impossible preveure «quanta» recuperació pot assolir el nostre pacient, l’estudi comunitari Copenhaguen Stroke Study mostra que el 95% de la recuperació s’haurà assolit cap al tercer mes. La recuperació és més ràpida en el primer mes i mig (el 85%) i entre el quart i sisè mes el pendent de recuperació és lleu,   gairebé en altiplà.  A partir del sisè mes a penes s’objectiva millores importants, que tot i que no siguin determinants, sí que poden justificar una prolongació del tractament i del seguiment.

Diferents metaanàlisis i revisions han identificat factors que, en general, s’associen a una pitjor evolució de la recuperació funcional després de l’ictus. Els factors que ens poden donar pistes sobre l’evolució que seguirà el nostre pacient són pocs i d’utilitat qüestionable, però resulta interessant tenir-los en compte i igualment conèixer en quins ens podem donar suport i en quines no per evitar caure en idees errònies:

• Gravetat de l’ictus: la gravetat inicial de l’Ictus ha de determinar el temps i el grau de recuperació. A més gravetat inicial, menor recuperació i més lenta.
• Edat: juntament amb la gravetat, és un dels factors principals, l’edat és un factor associat a una pitjor recuperació funcional, especialment en edats avançades. Amb freqüència, l’edat major de vuitanta-cinc anys sembla suposar un punt d’inflexió en la capacitat de recuperació després d’un ictus, ja que tenen una incidència més elevada de discapacitat addicional prèvia per una prevalença alta d’artrosi, dèficit visuals i auditius, cardiopaties, deteriorament cognitiu, etc.
• Grau de dependència previ a l’ACV: no és una dada pronòstica en si mateix, però sí que és fonamental a l’hora d’establir el pla terapèutic per marcar-ne els objectius.
• Major temps des de l’ictus fins a l’inici del tractament: la plasticitat neuronal és màxima en etapes primerenques, de manera que mentre més tard s’iniciï el tractament pitjor pronòstic.
• Retard en la millora: el primer indicador pronòstic desfavorable és el temps, entès com a tal sempre que vingui lligat a l’absència d’evolució, és a dir, l’indicador seria la «no millora precoç», ja que tampoc la presència de millora ens garantirà que la recuperació hagi de ser suficient. Així, l’absència de millora en els primers dies i, més fermament al tercer mes, ens suggerirà un mal pronòstic.
• Funció motora: en general, els dèficits greus al cap de 3 setmanes tendeixen a mantenir-se 6 mesos després. L’evolució de la força del membre inferior sol ser millor que la del superior. El reinici de moviment proximal en el membre superior les 4 primeres setmanes no s’associa amb la recuperació de la funcionalitat. En canvi, la recuperació distal precoç (en el 1r mes), especialment si hi ha prensió manual voluntària, preveu una possible funció rudimentària al 5è-6è mes. Els pacients que no recuperen una força de prensió mesurable amb un dinamòmetre a la mà afecta abans de vint-i-quatre dies des de l’ictus, no assoleixen una força completa de prensió als tres mesos. Tant la flaccidesa, com l’espasticitat intensa i mantinguda són un factor de mal pronòstic. 
• Equilibri: aquesta funció pot continuar millorant fins transcorreguts dos anys, si bé, com en tots els casos, els canvis són cada vegada menors. La manca de control de tronc en sedestació constitueix un factor de mal pronòstic.  Quan el TCT és <37 en la segona setmana de l’ictus prediu una pitjor capacitat funcional i deambulació, indicant una baixa probabilitat d’aconseguir marxa independent.

La deambulació és una de les funcions més estudiades i de més transcendència per al pacient i els seus familiars. S’estima que entre el 80% i el 90% de les persones que han patit un ictus aconsegueixen fer passos al cap de sis mesos, si bé la definició de caminar pot abastar des de desplaçaments molt limitats i assistits fins a la marxa completament independent.

El control de tronc primerenc i la força extensora de l’extremitat inferior (3/5 en l’escala MRC Medical Research Council) se situen com a predictors amb forta base empírica per a l’adquisició de la marxa independent postictus.

El sexe, el tipus d’accident cerebrovascular, el costat de l’accident cerebrovascular i l’afàsia no prediuen el resultat de la marxa.

• Independència: tant l’índex de Barthel (IB), com el NIHSS, com el FIM constitueixen unes eines fonamentals en l’avaluació de pacients amb ictus, ja que funcionen com a predictors sòlids de la recuperació funcional, mortalitat i capacitat per executar activitats de la vida diària (AVD).

Valor Predictiu segons Puntuacions (Pronòstic): Barthel.

• Major de 60 punts: s’associa a més probabilitat d’independència funcional (fase de rehabilitació) i estades hospitalàries més curtes.
• Major de 40 punts: indica una alta probabilitat de poder rebre l’alta a la llar (independència en AVD bàsiques).
• Menor de 40 punts: indica dependència severa; més del 50% d’aquests pacients no assoleixen la independència funcional.
• Menor de 20 punts: indica dependència total, amb alt risc de mortalitat o necessitat de cures a llarg termini.

L’escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) és una eina fonamental en el maneig de l’ictus, no només per avaluar la gravetat inicial, sinó també com un potent valor predictiu de la recuperació funcional, l’estada hospitalària i les complicacions.

L’escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) és una eina fonamental en el maneig de l’ictus, no només per avaluar la gravetat inicial, sinó també com un potent valor predictiu de la recuperació funcional, l’estada hospitalària i les complicacions.

• Valor predictiu a 24 hores: la puntuació NIHSS avaluada 24 hores després de l’ictus és un fort indicador del pronòstic a tres mesos, servint per predir l’evolució a llarg termini.
• Puntuacions baixes (<5): indiquen ictus lleu, amb alta probabilitat (al voltant del 80%) que el pacient rebi l’alta a domicili i tingui una bona recuperació funcional.
• Un valor de NIHSS ≥ 10,5 a l’ingrés s’ha relacionat amb un risc més elevat de complicacions intrahospitalàries, la qual cosa dificulta la recuperació.

L’escala FIM (Mesura d’Independència Funcional) constitueix una eina predictiva i de seguiment en neurorehabilitació. Permet predir el pronòstic de recuperació motora i cognitiva, el nivell de dependència a llarg termini i la probabilitat de tornar al domicili després de l’ictus.

Més de 78 punts (>78): indica una alta probabilitat que el pacient aconsegueixi prou independència per tornar al seu domicili i reincorporar-se a la comunitat.

Menys de 78 punts (<78): s’associa amb un risc més elevat de dependència prolongada, requerint ingrés en centres sociosanitaris o assistència de cuidadors.

• Els trastorns sensitius (formigueig, falta de sensibilitat, dolor o alteració de la propiocepció) després d’un ictus són factors crítics que limiten la funcionalitat i frenen la recuperació motora. Afecten la capacitat de percebre el cos, clau per reaprendre moviments, provocant sovint heminegligència (ignorar el costat afectat) i reduint l’eficàcia de la rehabilitació.
• Dolor postictus: aproximadament 1 de cada 10 pacients desenvolupa «dolor central» (neuropàtic), sovint en els primers tres mesos, fet que s’associa a pitjor qualitat de vida i menor recuperació funcional.
• Alteracions del camp visual: pel seu efecte advers en el programa de rehabilitació, es poden considerar un obstacle per a aquesta.
• La incontinència urinària prolongada és reconeguda com un indicador de pronòstic funcional desfavorable i això sol indicar un ictus més extens o greu.
• Deteriorament cognitiu: el deteriorament cognitiu postictus no només afecta la memòria, sinó també l’atenció i les funcions executives necessàries per a la rehabilitació motora, limitant la recuperació funcional global.
• Els trastorns conductuals són complicacions freqüents després d’un ictus i impacten negativament en el pronòstic de recuperació funcional, limitant la rehabilitació i augmentant la dependència. La depressió postictus s’associa de forma independent a més deteriorament funcional a l’alta, un cop ajustats altres factors potencials de mala recuperació funcional.  Els factors de més capacitat explicativa per presentar DPI van ser la gravetat de l’afecció neurològica i la presència de deteriorament cognitiu. Un altre trastorn conductual que dificulta el procés de recuperació és sens dubte la presència d’irritabilitat i agressivitat.
• L’entorn del pacient i el suport social: l’entorn familiar, la parella o l’ambient habitual del pacient resulten fonamentals, atès que, de manera definitiva o temporal, el pacient pot esdevenir dependent de l’ajuda de terceres persones.

Llegeix l’article original aquí.